실손보험은 이렇게 작동합니다｜보험 구조 한 번에 정리

실손보험은 이렇게 작동합니다｜보험 구조 한 번에 정리

 

 

 

💊 보험, 이 순서대로 보면 “손해”를 줄일 수 있습니다

👉 ① 보험 구조 한 번에 이해하기

실손/정액형/진단비·수술비 차이부터 정리

👉 ② 내 보험 점검 체크리스트 (필수 7개)

중복특약·갱신형 리스크·보장공백 빠르게 확인

👉 ③ 보험금 청구 루틴 (서류/앱/주의점)

진료비 세부내역/처방전/진단서 기준까지 정리

✔ “가입”보다 중요한 건 점검 + 청구입니다. 이 3개만 해도 보험이 돈이 됩니다.

① 보험 구조 한 번에 이해하기

 

 

 

실손보험을 어렵게 만드는 이유는
보험 구조를 ‘순서’로 이해하지 않기 때문입니다.

실손보험은 아래 3단계 구조로 작동합니다.

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🔹 1단계. 병원비는 먼저 ‘건강보험 기준’으로 나뉩니다

병원에서 발생한 비용은 먼저 이렇게 나뉩니다.

• 급여: 국민건강보험 적용
• 비급여: 건강보험 미적용

👉 이 단계에서 이미
실손보험 가능성의 절반이 결정됩니다.

❗ 착각 포인트
“병원에서 치료했으니 실손보험 되겠지” ❌
→ 급여·비급여 구분부터 확인해야 합니다.

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🔹 2단계. 급여·비급여 중 ‘실손보험 약관’에 해당하는가

여기서부터가 핵심입니다.

• 급여라고 다 되는 것 ❌
• 비급여라고 전부 안 되는 것 ❌

실손보험은
✔ 치료 목적
✔ 약관상 보장 항목
✔ 가입 시기 기준
을 동시에 봅니다.

👉 보험사는 병원이 아니라 ‘약관’을 봅니다.

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🔹 3단계. 자기부담금과 한도를 빼고 지급

실손보험은
쓴 돈 전부를 돌려주는 보험이 아닙니다.

• 자기부담금 제외
• 연간 한도 적용
• 비급여는 횟수 제한

👉 그래서
“보험금이 생각보다 적다”
“아예 안 나왔다”는 말이 나옵니다.

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사람들이 가장 많이 헷갈리는 구조 한 줄 정리

병원비 발생 → 건강보험 기준 분류 →
실손보험 약관 적용 →
자기부담금·한도 제외 후 지급

이 순서를 거치지 않으면
실손보험은 절대 이해되지 않습니다.

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실전 판단 기준 (이렇게 생각하세요)

병원비를 마주했을 때
이 질문 3개만 던지면 됩니다.

1️⃣ 이 비용은 급여인가, 비급여인가?
2️⃣ 치료 목적으로 기록되는가?
3️⃣ 내 실손보험 가입 시기 기준에 맞는가?

👉 이 3단계를 통과하면
“될 가능성 있는 병원비”입니다.

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